MED Facharztzentrum
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Entzündlich-rheumatische Erkrankungen: Rheumatoide Arthritis

20. Dez 2013

Der Artikel über die rheumatoide Arthritis ist zweigeteilt; im ersten Abschnitt geht es um grundsätzliche allgemeine Informationen zum Krankheitsbild; im zweiten Abschnitt um Diagnostik und Therapie.

„Rheumatoide Arthritis − RA − chron. Polyarthritis − PcP“ − meine Ärzte haben unterschiedliche Bezeichnungen für meine Krankheit, warum?

Die älteste Bezeichnung ist die „Primär chronische Polyarthritis“ oder kurz: „PcP“. Wenn man es zerlegt, bedeutet „Polyarthritis“: Entzündung von mehr als 5 Gelenken, und „chronisch“: mehr als 6 Monate; „Primär“ sagt
schließlich aus, dass das Krankheitsbild eigenständig und nicht Folge einer anderen Erkrankung ist.

Dies ist zunächst ja eine ganz richtige Beschreibung; allerdings trifft sie letztlich auf mehrere unterschiedliche rheumatische Erkrankungen zu. Man will aber eine einzige, genau definierte entzündlich-rheumatische Erkrankung bezeichnen. Seit etwa 20 Jahren wird in den rheumatologischen Fachkreisen daher fast nur noch der Begriff „Rheumatoide Arthritis“ oder kurz „RA“ verwendet.

Natürlich sagen viele noch „Chronische Polyarthritis“ und es ist ja auch nicht falsch, zumal (noch) jeder weiß, was gemeint ist. Der Begriff „PcP“ ist allerdings wirklich out. Wir sagen im Folgenden „rheumatoide Arthritis“ oder „RA“.

Rheumatoide Arthritis?

Wie häufig ist die Erkrankung?

In Mitteleuropa haben etwa 0,8 bis 1 % der Menschen eine rheumat. Arthritis. Damit ist dies die häufigste einzelne entzündlich-rheumatische Erkrankung.

Sie scheint nach neuen Ergebnissen aus den USA in den letzten Jahren häufiger zu werden, wofür man v.a. Umweltfaktoren verantwortlich macht. Als Krankheitsgruppe ist allerdings die Spondyloarthritis mit ihren verschiedenen Formen etwas häufiger mit 1 bis 2 %.

Wer ist davon betroffen?

Schon Säuglinge und Kleinkinder können eine der Kinder-Varianten der rheumat. Arthritis haben. Diese juvenile Arthritis wird vom Kinderrheumatologen behandelt. Auch wenn man in jedem Lebensalter eine rheumat. Arthritis bekommen kann, besteht eine gewisse Steigerung ab dem 40. und eine Häufung zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr. Männer erkranken später als Frauen. Generell sind Frauen dreimal so oft betroffen wie Männer. Junge Frauen haben im Vergleich zu gleichaltrigen Männern sogar ein vierfach höheres Erkrankungsrisiko. Im hohen
Lebensalter gleicht sich die geschlechtsspezifische Erkrankungshäufigkeit
jedoch an. Weltweit kommt die Erkrankung in etwa überall gleich häufig vor. In Rheinland-Pfalz mit seinen ca. 5 Mio. Einwohnern haben etwa 40.000 Menschen eine RA; jährlich kommen ca. 2.200 Neuerkrankungen hinzu.

Diagnose: Rheumatoide Arthritis

Weiß man Genaueres über die eigentliche Ursache der rheumatoiden Arthritis?

Als sicher ist anzusehen, dass es bei den meisten Patienten eine genetisch bedingte, angeborene Veranlagung für die RA gibt (wer es genau wissen will: die HLA Klasse IIGene DR4 und DRB1). Bestimmte Faktoren führen dann dazu, dass diese Veranlagung ausbricht. Solche Faktoren können enormer körperlicher oder seelischer Streß und auch Infekte sein. In allererster Linie spielen aber Umweltfaktoren eine Rolle.

Patienten mit genetisch bedingter Veranlagung zur RA sind übrigens meistens positiv für die Laborwerte Anti-CCP bzw. Anti-MCV – dazu später mehr.

Ein weiterer genetischer Risikofaktor ist es, wie oben gezeigt wurde, eine Frau zu sein − Frauen sind 3 bis 4 x häufiger betroffen.

Ein gewisser Schutzfaktor ist, Kinder zu bekommen und zu stillen; oder aber die „Pille“ zu nehmen. Umgekehrt haben offenbar Frauen mit Menstruations-Unregelmäßigkeiten ein höheres Rheuma-Risiko. Der Effekt von Pflastern oder Tabletten mit Hormon-Ersatz-Therapie wg. Wechseljahresbeschwerden ist übrigens unklar. Letztlich führen „Veranlagung plus Auslösefaktor“ dazu, dass das Immunsystem einerseits unkontrolliert überaktiv wird und die Gelenke angreift, andererseits dazu, dass es gewisse normale Aufgaben nicht mehr ganz korrekt wahrnimmt.
So kann z.B. die Infektabwehr schwächer werden oder es können Funktionen beim Erkennen und Eliminieren von Tumorzellen nur eingeschränkt funktionieren.

Insgesamt weiß man über das, was abläuft, wenn das Immunsystem erst einmal in die überaktive Schieflage gekommen ist, sehr gut Bescheid. Das Ergebnis dieses Wissens sind u.a. bestimmte Medikamente, die Biologicals.
Über das, was davor passiert, also die „Veranlagung plus Auslösefaktor“, wird derzeit sehr viel geforscht, aber es gibt noch kein perfekt rundes Gesamtbild dazu. Am Ende wird man wohl Gentests und möglicherweise eine Gentherapie haben.

Rheumatoide Arthritis

Welche Umweltfaktoren stellen denn ein hohes Risiko dar? Gibt es auch schützende Faktoren?

Der größte Risikofaktor für den Ausbruch einer rheumat. Arthritis ist – wieder einmal – das Rauchen; außerdem sind nach diversen Untersuchungen Kaffeetrinken (v.a. koffeinfreier Kaffee), Haarfärbemittel und andere Umweltgifte ungünstig.

Einen Schutzfaktor könnte ein hoher Vitamin-D-Spiegel darstellen. Die Einnahme von anderen Vitaminen, Mineralstoffen oder Omega-Fettsäuren etc. wiederum ist zumindest nicht offensichtlich hilfreich. Sie könnte auf
anderen Gebieten, z.B. bezüglich Herzinfarkt, sogar nachteilig sein. Hierzu ist die Diskussion derzeit offen.

Stimmt es, dass bei der rheumat. Arthritis Herzkrankheiten häufiger sind?

RA-Patienten haben ein etwa doppelt so hohes Risiko, an Herzinfarkt oder Schlaganfall zu versterben, wie Normalbürger, also eine Situation wie bei Diabetes mellitus. Durch Rauchen wird dies noch einmal auf das 4- bis 5-fache erhöht! Man nennt eine solche Begleiterkrankung eine „Komorbidität“. Die Frage ist dann immer, ob die Komorbidität durch die Grunderkrankung verursacht wird, oder ob es sich bei dem Zusammentreffen um blanken Zufall handelt.

Das läßt sich statistisch aber sicher klären, und so kann man feststellen, dass die Grunderkrankung „Rheumatoide Arthritis“ Mitursache der Komorbidität „Arteriosklerose“ und somit auch von koron. Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Schlaganfall ist. Dies sind zugleich die häufigsten Komorbiditäten bei der RA. Grund für die gehäuften Gefäßkomplikationen sind unbemerkt schleichende Entzündungs- und Verschleißprozesse in den Gefäßwänden. Diese treten vor allem bei starker Entzündungsaktivität der RA auf mit hohen Werten für Blutsenkung und CrP sowie Rheumafaktor und / oder Anti-CCP. Sind die Gefäßentzündungen ausgeprägter, spricht man von einer rheumatoiden Vaskulitis. Diese kann z.B. an der Haut oder am Nervensystem zu Schäden führen; das betrifft etwa 3 % der RA-Patienten.

Was kann ich dagegen tun?

Zwei Dinge:
Erstens: Natürlich muss die rheumat. Arthritis gut eingestellt
werden. Je weniger aktiv sie ist, desto geringer wird das Risiko für Herz und Gefäße. Die rheumatische Entzündung muss − auch aus grundsätzlichen Therapieerwägungen ganz abgesehen vom Herz − früh erkannt und früh und intensiv behandelt werden. Dies gelingt nachweislich durch die Rheuma-Basistherapien, vor allem Methotrexat und die Biologicals, die für Blutdruck und Gefäße bzgl. Nebenwirkungen auch neutral sind.

Zweitens: Die rheumat. Arthritis ist ganz klar als Risikofaktor für eine koron. Herzkrankheit bzw. eine Arteriosklerose anzusehen. Es ist hilfreich, andere Risikofaktoren zu erkennen und zu behandeln; in erster Linie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen; und
vor allem das Rauchen aufzuhören.

Gibt es noch andere relevante Komorbiditäten?

Grundsätzlich sind Komorbiditäten Begleiterkrankungen, die eigenständig auftreten. Man darf sie nicht mit eventuellen Nebenwirkungen von Medikamenten verwechseln, die oft bei einer Grunderkrankung eingesetzt werden. Freilich können manche Medikamente die Komorbiditäten ungünstig − oder aber auch günstig beeinflussen.

Weitere grundsätzlich bei der RA mögliche Komorbiditäten:
Infektionen kommen bei rheumatoider Arthritis häufiger vor. Offenbar liegt dies mit daran, dass das Immunsystem − wie oben schon angesprochen − allein krankheitsbedingt bei der Infektabwehr schwächelt. Rheuma-Medikamente können hier zusätzlich nachteilig sein. Angst und Depressionen sind bei Patienten mit rheumat. Arthritis häufiger; besonders bei höherer Krankheitsaktivität und bei Patienten, die stärkere Behinderungen haben.

Bösartige lymphoproliferative Erkrankungen kommen bei der rheumat. Arthritis etwa doppelt so oft vor wie in der Normalbevölkerung; wohlgemerkt unabhängig von der Rheuma-Medikation. Die üblicherweise eingesetzten Rheuma-Medikamente, insbesondere auch die neuen Biologicals, erhöhen dieses Risiko entgegen vielfacher Meinung NICHT.

Osteoporose ist bei der rheumat. Arthritis allein schon wegen der entzündlichen Aktivität der RA, die den Knochenabbau fördert, häufiger. Sie wird zudem durch die hinzukommende schlechtere Mobilität, also Inaktivität wegen Schmerzen und Behinderung, befördert. Kortison verstärkt − dosisabhängig – natürlich auch noch die Osteoporose.

Eine Sicca-Symptomatik, das ist Trockenheit insbesondere von Augen und Mund, haben gut 40 % der Patienten mit RA. Bestimmte weitere Symptome und Laborwerte charakterisieren eine eng verwandte entzündlich-rheumatische
Erkrankung, das Sjögren-Syndrom, welches man aber auch ganz ohne rheumat. Arthritis haben kann.

Wie fängt die rheumatoide Arthritis eigentlich an?

Es gibt 5 Muster, wie die RA beginnen kann. Natürlich können sich diese auch überlappen oder wechseln.

  1. Der typische Beginn: recht zügig kommt es zu Gelenkschmerzen und -schwellungen, die symmetrisch sind und meist Handgelenke/Hände/Fingergelenke und Vorfüße betreffen.
  2. Der palindrome Beginn: über längere Zeit, oft mehrere Jahre, kommt es zu Attacken von Gelenkentzündungen, die ein Weile bestehen und dann wieder abklingen. Mit der Zeit können die Attacken länger und heftiger und die Abstände dazwischen kürzer werden, bis mehr oder weniger dauernd Gelenkprobleme bestehen. Gelegentlich ändert sich das palindrome Muster aber gar nicht. Dann kann die Abgrenzung gegen eine Gicht oder eine Psoriasis-Arthritis (Schuppenflechten-Arthritis) schwierig sein, die ebenfalls ein palindromes Bild zeigen können. – Palindrom heißt im übrigen „herumlaufend“.
  3. Der langfristig-monarthritische Beginn: betrifft eher große Gelenke und die Handgelenke. Diese Gelenke können über lange Zeit als einzige entzündet sein. Öfter sind davon ältere Patienten betroffen. Hier kann ggf. die Abgrenzung gegen eine „gereizte“ Arthrose schwierig sein.
  4. Der Polymyalgia rheumatica-artige Beginn: heftige, oft nächtliche Schmerzen insbesondere der Muskulatur vor allem im Schultergürtel, manchmal auch im LWS-Hüft-Oberschenkel-Bereich, ausgeprägte Morgensteifigkeit – die Entzündungen weiterer Gelenke (oft Knie- oder Handgelenke) fallen wegen der vordergründigen Schmerzen an den anderen Stellen zunächst gar nicht so sehr auf. Diese Form betrifft überwiegend Patienten jenseits der 65 bis 70 Jahre.
  5. Der systemische Beginn: Starkes allgemeines Kranksein, Fieber, Gewichtsabnahme und Blutarmut lassen zunächst gar nicht an eine rheumat. Arthritis denken. Erst über die Laborwerte und bei genauerer Untersuchung der Gelenke kommt man darauf. Infekte und Tumoren sind die wichtigsten Differentialdiagnosen. Betroffen sind in erster Linie Kleinkinder – diese Variante wird dann als Still-Syndrom bezeichnet. Auch bei älteren Patienten kann die rheumat. Arthritis einmal so beginnen.


Gibt es auch für den weiteren Verlauf der rheumatoiden Arthritis typische Muster?

Generell ist es so, dass es über die ersten 2 Jahre nach Krankheitsausbruch zu den stärksten Beeinträchtigungen kommt. In dieser Zeit bahnen sich die Gelenkzerstörungen, Kapsel- und Sehnenschäden an, die dann in den Folgejahren die Fehlstellungen, Bewegungseinschränkungen und letztlich die Behinderungen durch das Rheuma bestimmen; zumal dann auch noch Verschleißprobleme der Gelenke und oft die weiter oben beschriebenen Komorbiditäten dazukommen.

Es kommt grundsätzlich also darauf an, die RA früh festzustellen und früh intensiv zu behandeln, um gewissermaßen eine gute Ausgangsposition für die folgenden Jahre zu schaffen.

Der „typische“ Verlauf der rheumat. Arthritis ist nun so, dass es zu einem Wechsel von aktiveren Phasen („Schüben“) und von ruhigen Phasen („Remissionen“) kommt.

Die Behandlung zielt darauf ab, die Intensität und die Dauer der aktiven Phasen zu vermindern und die Remissionsphasen möglichst lange zu erhalten. Zugleich wird auf die Komorbiditäten geachtet. – In den USA wird dieser Verlauf auch als zyklisch oder polyzyklisch bezeichnet.

Einen „aggressiven“ Verlauf haben etwa 15 % der RA- Patienten. Das heißt, dass die entzündliche Aktivität kaum oder gar nicht abklingt, die Funktionsbeeinträchtigungen rasch fortschreiten und es kaum Remissionen gibt. Komorbiditäten sind häufig und heftig. Diese Patienten werden sehr früh sehr intensiv behandelt; in der Regel werden schon als erste Therapie Biologicals eingesetzt.

Von einem „monozyklischen“ Verlauf spricht man, wenn es eigentlich nur einen anfänglichen stärkeren Schub der Arthritis gegeben hat, dieser komplett abklingt und bis auf weiteres auch nicht mehr auftaucht. Dabei gibt es wiederum 2 Möglichkeiten: (1) die Arthritis verschwindet ohne
spezielle Therapie nach spätestens 6 bis 8 Wochen – dann muss man natürlich überlegen, ob wirklich eine RA vorlag –, und (2) die Arthritis klingt unter spezieller Therapie nach 2 bis 5 Jahren komplett ab. Diese letzte Variante kann offenbar erreicht werden, wenn man sehr früh und sehr intensiv behandelt, in der Regel mit Methotrexat und Biologicals.

Kann man eine rheumatoide Arthritis also ausheilen?
Oder kann sie auch von selbst ausbrennen?

Mit dem Begriff „Ausheilen“ sind wir vorsichtig. Man spricht besser von einer Langzeit-Remission oder einer anhaltenden Remission. Diese kann man mit oder ohne Medikamente erreichen.

Ziel ist natürlich die Langzeit-Remission ohne Medikamente. Dorthin kann man kommen, wenn man sehr früh und sehr intensiv behandelt, in der Regel mit Kortison, Methotrexat und Biologicals, und die Medikation dann je
nach Besserung reduziert bis herausnimmt. Die seit 2003 laufende holländische BeST-Studie (Behandel Strategieen) ist dafür das Paradebeispiel. Das Verfahren erfordert selbstverständlich ein strukturiertes Vorgehen und viel Behandlungsdisziplin von den Patienten.

Dass eine rheumat. Arthritis von selbst ausbrennt, ist sehr selten, aber es kommt vor. Die Frage ist natürlich, welche bleibenden Schäden bis zum Ausbrennen bereits eingetreten sind. Die vage Möglichkeit des Ausbrennens sollte keinesfalls die Therapie aufhalten.

Ich habe gehört, dass es Rheuma auch an den Augen und den inneren Organen gibt …

Es gibt Augenentzündungen, die gehäuft bei Rheuma auftreten können. Manchmal haben die Betroffenen noch nicht einmal Gelenkbeschwerden, aber das Rheumalabor ist typisch. Solche Augenentzündungen sind bei der rheumat. Arthritis die Skleritis und Episkleritis (Lederhautentzündung)
sowie die Keratitis (Hornhautentzündung), ggf. mit Hornhautgeschwüren.
Iritis oder Uveitis (Regenbogenhautentzündung) kommen selten bei der rheumat. Arthritis vor, typisch sind sie bei den Spondyloarthritiden, entzündlich-rheumatischen Erkrankungen der Wirbelsäule.

Diese Augenentzündungen werden gelegentlich mit Rheumamitteln (meist Methotrexat) behandelt. Die Behandlung insgesamt bestimmt natürlich der Augenarzt. An den inneren Organen sind ebenfalls Entzündungen durch die rheumat. Arthritis möglich: Am Herz sind leichte Herzbeutelentzündungen (Perikarditis) gar nicht so selten bei stärkerer rheumat. Arthritis. Sie
bleiben aber in der Regel harmlos. Signifikante Herzmuskelentzündungen
(Myokarditis) bei RA sind sehr selten. Vordergründig am Herz sind die oben beschriebenen Probleme der Herzkranzgefäße.

Auf der Lunge kann es durch die rheumat. Arthritis zu Mitentzündungen der Lungenbläschen und / oder des feinen Bindegewebes der Lunge (Alveolitis und Lungenfibrose) kommen.

Wenn man ganz penibel mit entsprechender Technik darauf untersucht (Hochauflösungs-CT, Blutgasanalysen) findet man bei jedem 2. bis 3. RA-Patienten solche Auffälligkeiten. Massive Probleme (Luftnot, Reizhusten) dadurch sind aber doch seltener.

Rippenfellentzündungen (Pleuritis) durch die rheumat. Arthritis sind möglich. Gar nicht so selten finden sich dann Rheumaknoten am Rippenfell. Auch in der Lunge selbst kommen Rheumaknoten vor. Nach unserer Erfahrung ist dies nicht ganz so selten. Das Problem sind dann meist weniger die (im Grunde eher harmlosen) Rheumaknoten selbst als vielmehr ihre Abgrenzung gegenüber einem Lungentumor oder einer Tuberkulose. Oft ist deswegen eine Gewebeprobe, eine Biopsie, erforderlich.

Gerade die Lungenkomplikationen treffen im Gegensatz zur sonstigen Geschlechtsverteilung bei der rheumat. Arthritis Männer häufiger als Frauen. Nieren und Magen-Darm-Trakt sind durch die rheumat. Arthritis so gut wie nie direkt betroffen; natürlich muss man gerade dort aber auf Probleme durch die Medikamente achten.

Bei hochentzündlicher rheumat. Arthritis können Gefäßentzündungen (Vaskulitiden) und dadurch bedingt auch Nervenentzündungen (Polyneuritis) auftreten.

Was sind denn eigentlich Rheumaknoten?

Rheumaknoten bestehen aus festem Bindegewebe, das um eine Nekrose (abgestorbenes Gewebe) herum liegt und sehr spezielle große Zellen, sog. Epitheloidzellen, und entzündete Gefäße (eine Vaskulitis!) enthält. Das mikroskopische Bild dieses Granuloms ist sehr typisch.

Rheumaknoten finden sich eher bei stärker aktiver rheumat. Arthritis und hohem Rheumafaktor. Sie liegen öfter an Stellen, die durch Druck belastet werden, z.B. Ellbogen oder Ferse, aber auch gern auf Fingergelenken oder in Schleimbeuteln. Es ist auch möglich, dass sie in Organen, v.a. der Lunge, sitzen.

Grundsätzlich sind sie nicht schmerzhaft. Wegen ihrer Lage stören sie aber relativ oft. Man kann sie eigentlich gut in örtlicher Betäubung wegoperieren, gelegentlich kommen sie danach allerdings wieder. Manchmal verschwinden sie auch von selbst.

Zusammenfassung bisher?

Die rheumatoide Arthritis ist die häufigste entzündlich rheumatische
Gelenkerkrankung. Sie beruht auf einer fehlgeleiteten Überaktivität des Immunsystems, das deswegen die eigenen Gelenke attackiert. Ursächlich dafür ist eine genetische Veranlagung plus ein oder mehrere Auslösefaktoren. Sie kann in jedem Alter auftreten. Der Verlauf ist variabel, es gibt aber einige typische Verlaufsmuster.

Innere Organe und Augen können in die Erkrankung einbezogen sein. Nicht, zu spät oder ungenügend behandelt kann die rheumat. Arthritis zu mehr oder weniger ausgeprägten Behinderungen führen. Dies kann durch frühe Diagnosestellung und intensive Behandlung aufgehalten bis verhindert werden.

Diagnostik und Therapie werden später besprochen.


Bildnachweis: Rheumatologie in der MED; fotolia.com: (c) bilderzwerg, (c) JPC PROD, (c) goodluz

Dr. Frank Trautmann, Facharzt für Innere Medizin und RheumatologieAutor:

Dr. Frank Trautmann
Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie

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